2020年9月24日9時(shí)23分許，上海耀嶸環(huán)保科技有限公司在�？谕�立雅水務(wù)有限公司白沙門(mén)污水處理廠內(nèi)的污泥處理實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目發(fā)生閃爆事故，造成 3 人死亡、1 人輕微傷，直接經(jīng)濟(jì)損失342.7萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，市政府成立了由分管副市長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，市應(yīng)急管理局牽頭、市國(guó)資委、市水務(wù)局、市公安局、市總工會(huì)、美蘭區(qū)政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的上海耀嶸環(huán)�？萍加邢薰�司�？谖勰嗵幚韺�(shí)驗(yàn)項(xiàng)目“9.24”較大事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)專(zhuān)家參與事故調(diào)查工作。市紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查組。省安委辦對(duì)此案掛牌督辦并給予指導(dǎo)。

基本情況

事故項(xiàng)目基本情況

2019年9月27日，上海耀嶸公司（甲方）、威立雅公司（丙方）和同濟(jì)大學(xué)（乙方）三方簽訂為期一年的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目協(xié)議，在威立雅公司內(nèi)（�？谑忻捞m區(qū)海甸六西路12號(hào)）建設(shè)高效濕式氧化（HEWAO）污泥處理技術(shù)示范基地實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。三方約定，上海耀嶸公司（甲方）負(fù)責(zé)所有設(shè)備、設(shè)施的設(shè)計(jì)、制造和安裝工作，制造和安裝費(fèi)用由甲方承擔(dān)，設(shè)備所有權(quán)歸屬甲方；同濟(jì)大學(xué)（乙方）對(duì)項(xiàng)目提供必要的技術(shù)咨詢(xún)和技術(shù)支持。威立雅公司（丙方）免費(fèi)提供研究場(chǎng)所、必要的水電配套；實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目由上海耀嶸公司（甲方）專(zhuān)職團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)進(jìn)行，承擔(dān)項(xiàng)目相關(guān)的環(huán)保和安全責(zé)任，遵守威立雅公司（丙方）的各項(xiàng)規(guī)章制度并接受相關(guān)的安全教育。該實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目正常運(yùn)行周期暫定1年。

該實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目由上海耀嶸公司自行設(shè)計(jì)，其并不具備石油化工專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)資質(zhì)，設(shè)計(jì)圖紙和工藝技術(shù)安全性未經(jīng)任何第三方機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)估。該項(xiàng)目在威立雅公司污水處理廠區(qū)東北側(cè)，位于雜物倉(cāng)庫(kù)北面到北控水務(wù)集團(tuán)（海南）有限公司�？诎咨抽T(mén)污水處理廠（二期）圍墻處，建設(shè)面積約425m2（50m×8.5m）的狹長(zhǎng)地塊，距威立雅公司白沙門(mén)污水處理廠（一期）內(nèi)污泥消化池、甲醇站兩個(gè)防爆區(qū)100m以上，與污水處理廠生產(chǎn)設(shè)施超過(guò)50m。

實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目主要設(shè)備設(shè)施有氧化液中間罐、濃縮污泥儲(chǔ)罐（即事故污泥暫存罐）、尾氣噴淋塔、污泥濃縮機(jī)、壓濾機(jī)房、蓄熱式尾氣爐、PLC中控室、空壓機(jī)、HEWAO主反應(yīng)系統(tǒng)等，與事故有關(guān)的污泥暫存罐罐體為常壓玻璃鋼容器罐（纖維強(qiáng)化塑料材質(zhì)、Φ3200mm）。罐體與大氣相通，設(shè)計(jì)要求每天采用壓縮空氣對(duì)污泥進(jìn)行充分曝氣去除甲烷、硫化氫、氨、氮氧化物等易燃易爆和惡臭有毒氣體。項(xiàng)目設(shè)備于2020年1月底進(jìn)場(chǎng)，因新冠肺炎疫情原因耽擱，5月份才開(kāi)始組裝，6-7月份進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)備單機(jī)調(diào)試。8-9月份進(jìn)泥調(diào)試過(guò)數(shù)次，每次調(diào)試運(yùn)行時(shí)間大約為2-3小時(shí)，其它時(shí)間設(shè)備一直處于長(zhǎng)期停機(jī)狀態(tài)。為維護(hù)保養(yǎng)設(shè)備，上海耀嶸公司安排了檢修工作。涉及事故的檢修由上海耀嶸公司指派子公司江蘇耀嶸公司工程部經(jīng)理丁國(guó)新組織實(shí)施，并安排上海耀嶸公司設(shè)備運(yùn)行操作工黃武志、游永芳（女）、江蘇耀嶸公司設(shè)備運(yùn)行操作工邱賢彬、錢(qián)國(guó)富參與檢修作業(yè)。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年9月24日上午，上海耀嶸公司安排丁國(guó)新負(fù)責(zé)該實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目污泥暫存罐檢修工作，丁國(guó)新組織黃武志、游永芳（女）、邱賢彬、錢(qián)國(guó)富開(kāi)展檢修作業(yè)。

24日7：29分左右，丁國(guó)新等人攜帶電焊機(jī)電纜線到污泥暫存罐底座附近，對(duì)管件進(jìn)行切割與焊接作業(yè)。9:12分左右，丁國(guó)新、錢(qián)國(guó)富分別爬上倉(cāng)庫(kù)屋頂斜面平臺(tái)和污泥暫存罐罐頂，9:19分左右，黃武志為傳送一塊鐵片也爬上罐頂，邱賢彬坐在地面的椅子上。9：23 分許，丁國(guó)新爬在倉(cāng)庫(kù)屋頂斜面平臺(tái)延伸出的斜梯上，將彎頭管件對(duì)準(zhǔn)罐頂平面?zhèn)冗?Phi;50mm 通氣管口，同時(shí)在罐頂?shù)腻X(qián)國(guó)富、黃武志2人準(zhǔn)備將彎頭管件與通氣管口進(jìn)行焊接。在距通氣管口處約7cm 的法蘭鏍絲上引弧瞬間，污泥暫存罐發(fā)生閃爆（事故發(fā)生時(shí)罐內(nèi)污泥約占2/3容積，揮發(fā)氣體有氨、硫化氫、甲烷等易燃易爆混合氣體），罐體受到氣體燃燒爆炸的沖擊力，向上騰空后墜落。

爆炸造成在罐頂附近的丁國(guó)新、錢(qián)國(guó)富、黃武志 3 人從高處墜落，撞擊周邊物體后死亡。在地面的邱賢彬因罐體爆炸反沖噴出的污泥推倒滑出約2m，手部輕微擦傷。在控制室內(nèi)的游永芳未受到傷害。

事故原因和性質(zhì)

事故原因

市公安局調(diào)查認(rèn)定，現(xiàn)場(chǎng)勘查未見(jiàn)人為故意破壞痕跡，現(xiàn)場(chǎng)提供樣本未檢出常規(guī)炸藥成分，現(xiàn)場(chǎng)視頻未見(jiàn)異常。排除人為故意引發(fā)的刑事案件。

1.事故直接原因

上海耀嶸公司員工在污泥暫存罐檢修作業(yè)過(guò)程中，違規(guī)高處作業(yè)、動(dòng)火（電焊）作業(yè)致罐內(nèi)的可燃?xì)怏w遇電焊引弧的明火和熱能發(fā)生閃爆，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、事故間接原因

2.1 項(xiàng)目存在設(shè)計(jì)缺陷。上海耀嶸公司未按照《工業(yè)企業(yè)總平面設(shè)計(jì)規(guī)范》《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》等規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)。項(xiàng)目用地狹小，導(dǎo)致工藝裝置平面布局受限。污泥暫存罐體沒(méi)有設(shè)計(jì)泄壓、防爆裝置，沒(méi)有設(shè)計(jì)可燃?xì)怏w濃度監(jiān)測(cè)、報(bào)警與應(yīng)急防護(hù)聯(lián)動(dòng)設(shè)施，給事故發(fā)生埋下隱患。

2.2 上海耀嶸公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，管理運(yùn)維不當(dāng)。一是檢修焊接作業(yè)未經(jīng)動(dòng)火審批，擅自組織；二是檢修焊接作業(yè)前未采取安全有效防護(hù)措施，未進(jìn)行安全檢查檢測(cè)，未排除可燃?xì)怏w隱患就進(jìn)行焊接作業(yè)，造成可燃?xì)怏w遇明火發(fā)生閃爆；三是未健全安全管理組織機(jī)構(gòu)，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致作業(yè)人員不清楚檢修作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)隱患，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，高空作業(yè)、動(dòng)火焊接作業(yè)未持證上崗，不遵守作業(yè)規(guī)范引發(fā)事故。

2.3 威立雅公司對(duì)廠區(qū)內(nèi)上海耀嶸公司污泥處理實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，在安全生產(chǎn)工作方面缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。一是未向有關(guān)部門(mén)報(bào)備，導(dǎo)致項(xiàng)目沒(méi)有納入有關(guān)部門(mén)的監(jiān)管；二是未組織審查該項(xiàng)目的工藝技術(shù)安全性，導(dǎo)致項(xiàng)目沒(méi)有采取可燃?xì)怏w相關(guān)的防火防爆措施；三是安全生產(chǎn)管理不到位，未對(duì)廠區(qū)內(nèi)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查。

事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定，上海耀嶸環(huán)�？萍加邢薰�司�？谖勰嗵幚韺�(shí)驗(yàn)項(xiàng)目“9.24”閃爆事故是一起違規(guī)動(dòng)火作業(yè)引起的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

上海耀嶸公司的問(wèn)題及處理建議

1.對(duì)該實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的安全性不掌握，對(duì)污泥暫存罐產(chǎn)生有毒有害氣體的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，企業(yè)負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人（設(shè)計(jì)人員）不具備相應(yīng)的危險(xiǎn)化學(xué)品方面安全生產(chǎn)知識(shí)。項(xiàng)目采用新工藝、新技術(shù)，對(duì)其安全技術(shù)特性不了解，未采取有效防護(hù)措施，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

2.該項(xiàng)目沒(méi)有石油化工專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)資質(zhì)的單位設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)人員也不具備石油化工從業(yè)經(jīng)歷，平面布局不合理，裝置、儲(chǔ)罐安全距離不足，操作工房布置在儲(chǔ)罐裝置區(qū)，含有易燃易爆物料的儲(chǔ)罐、裝置區(qū)的電氣設(shè)備、開(kāi)關(guān)插座不防爆，沒(méi)有易燃易爆有毒氣體的檢測(cè)儀表和報(bào)警裝置、安全泄壓和防護(hù)裝置等。

3.動(dòng)火作業(yè)沒(méi)有遵守相關(guān)法規(guī)規(guī)范要求，做到先檢測(cè)，再作業(yè)，未嚴(yán)格實(shí)行動(dòng)火票管理，導(dǎo)致動(dòng)火作業(yè)時(shí)罐頂通氣管口可燃?xì)怏w濃度超標(biāo)。

上海耀嶸公司對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定：發(fā)生較大事故的，處五十萬(wàn)以上一百萬(wàn)元以下的罰款。鑒于該公司在事故發(fā)生后積極配合事故調(diào)查和處理善后，建議市綜合行政執(zhí)法局對(duì)其依法予以處罰。

海口威立雅水務(wù)有限公司的問(wèn)題及處理建議

1.對(duì)廠區(qū)內(nèi)上海耀嶸公司污泥處理實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，在安全生產(chǎn)工作方面缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。未向有關(guān)部門(mén)報(bào)備，導(dǎo)致項(xiàng)目沒(méi)有納入有關(guān)部門(mén)的監(jiān)管計(jì)劃。

2.未組織審查該項(xiàng)目的工藝技術(shù)安全性，導(dǎo)致項(xiàng)目沒(méi)有采取可燃?xì)怏w相關(guān)的防火防爆措施。

3.安全生產(chǎn)管理不到位，未對(duì)廠區(qū)內(nèi)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查。

�？谕�立雅公司對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有間接責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定：發(fā)生較大事故的，處五十萬(wàn)以上一百萬(wàn)元以下的罰款。鑒于該公司在事故發(fā)生后積極配合事故調(diào)查和處理善后，建議市綜合行政執(zhí)法局對(duì)其依法予以處罰。

事故責(zé)任人的問(wèn)題及處理建議

1.丁國(guó)新，江蘇耀嶸公司（系上海耀嶸公司子公司）工程部經(jīng)理，該實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目具體負(fù)責(zé)人。安全意識(shí)淡薄，未遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，動(dòng)火作業(yè)未辦理審批手續(xù)，組織沒(méi)有特種作業(yè)證人員進(jìn)行高空焊接作業(yè)，造成3人死亡的嚴(yán)重后果。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條，涉嫌構(gòu)成犯罪，鑒于其已經(jīng)死亡，建議不再追究。

2.許波，上海耀嶸公司法定代表人。對(duì)前述公司違法行為承擔(dān)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款之規(guī)定，建議由市綜合行政執(zhí)法局給予處上一年年收入百分之四十的罰款。

3.袁志文，上海耀嶸公司股東，該實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目技術(shù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，對(duì)項(xiàng)目設(shè)計(jì)缺陷承擔(dān)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第三十條、第九十三條及該公司內(nèi)部規(guī)章，建議該公司給予暫停資格或撤職處分。

4.田剛，�？谕�立雅水務(wù)有限公司總經(jīng)理。對(duì)前述公司違法行為承擔(dān)主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款之規(guī)定，建議由市綜合行政執(zhí)法局給予處上一年年收入百分之四十的罰款。

5.鐘華，威立雅公司技術(shù)副總監(jiān)。受公司總經(jīng)理指派負(fù)責(zé)本項(xiàng)目技術(shù)安全工作，但安全檢查不到位。建議海口威立雅公司按本公司相關(guān)規(guī)定處理。

6.黃健，威立雅公司白沙門(mén)污水處理廠廠長(zhǎng)。受公司總經(jīng)理指派負(fù)責(zé)本項(xiàng)目安全管理工作，但檢查不到位。建議�？谕�立雅公司按本公司相關(guān)規(guī)定處理。

7.趙春華，威立雅公司副總經(jīng)理，分管公司環(huán)保安全管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目的安全檢查不到位，建議�？谕�立雅公司按本公司相關(guān)規(guī)定處理。

8.黃輝，威立雅公司環(huán)保安全部經(jīng)理。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目的安全檢查不到位，建議�？谕�立雅水務(wù)有限公司按本公司相關(guān)規(guī)定處理。

相關(guān)責(zé)任單位處理建議

1.�？谕�立雅公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全隱患排查治理不到位，建議�？谒畡�(wù)集團(tuán)對(duì)該公司法定代表人孫傳志按相關(guān)規(guī)定處理。

2.�？谒畡�(wù)集團(tuán)有限公司作為威立雅公司的國(guó)有控股公司，檢查督促威立雅公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對(duì)威立雅公司合作實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的安全檢查不到位。建議由市國(guó)資委對(duì)該公司法定代表人鄧新兵和分管安全工作負(fù)責(zé)人張浩進(jìn)行約談。

3.�？谑兴畡�(wù)局作為威立雅公司的行業(yè)主管部門(mén)，檢查督促威立雅公司落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，未在檢查中發(fā)現(xiàn)該實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。建議由該局向市政府作出書(shū)面檢討。

事故主要教訓(xùn)

（一）安全發(fā)展理念不牢，紅線底線意識(shí)不強(qiáng)。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理方面違規(guī)問(wèn)題突出，沒(méi)有守住安全紅線底線。

（二）黨中央明確“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”，有關(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，存在監(jiān)管“脫節(jié)”現(xiàn)象。

事故防范和整改措施建議

為了深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，亡羊補(bǔ)牢，有效防范和堅(jiān)決遏制類(lèi)似事故發(fā)生，提出如下建議措施：

（一）上海耀嶸公司要切實(shí)抓好污泥處理實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目整改。一是委托專(zhuān)業(yè)的具備化工資質(zhì)的設(shè)計(jì)院進(jìn)行設(shè)計(jì)診斷；二是在污泥暫存罐罐頂加裝氣體濃度監(jiān)測(cè)、報(bào)警與應(yīng)急防護(hù)聯(lián)動(dòng)裝置；三是制定安全技術(shù)操作規(guī)程和維保檢修作業(yè)安全操作規(guī)程；四是污泥暫存罐體加裝安裝泄壓、防爆裝置；五是加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目安全管理。

（二）行業(yè)監(jiān)管部門(mén)要舉一反三，加強(qiáng)排查整改類(lèi)似安全隱患。按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，水務(wù)等政府有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門(mén)要認(rèn)真落實(shí)各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)三年專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，舉一反三排查涉及污水處理等產(chǎn)生可燃?xì)怏w的環(huán)保項(xiàng)目，對(duì)所管轄涉及污水處理行業(yè)開(kāi)展安全隱患大排查整治，對(duì)不符合安全要求的責(zé)令整改或關(guān)停，杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。

（三）強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。上海耀嶸公司和威立雅公司法定代表人、實(shí)際控制人要依法履行第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，制定并嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)安全操作規(guī)程等各項(xiàng)規(guī)章制度，強(qiáng)化隱患排查治理，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“三同時(shí)”制度，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。