2022年6月3日，寧夏亞東化工有限公司（以下簡稱亞東公司）污水站廢水收集調(diào)節(jié)池發(fā)生一起中毒事故，造成2人死亡，參與救援的5人輕微中毒。直接經(jīng)濟(jì)損失約287.40萬元。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范整改措施及建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

（一）企業(yè)概況

寧夏亞東化工有限公司位于寧夏中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)，成立于2010年6月2日。

（二）企業(yè)安全生產(chǎn)許可情況

2016年1月13日，該公司首次取得由原中衛(wèi)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局核發(fā)的危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證，許可范圍為液氯；2019年2月3日由中衛(wèi)市應(yīng)急管理局換發(fā)危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證，許可范圍為液氯，有效期2019年2月3日至2022年2月2日。由于該企業(yè)不再使用危險(xiǎn)化學(xué)品液氯，故該《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證》到期后，未再換發(fā)《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證》。

該公司現(xiàn)有五條生產(chǎn)線，分別為1000噸/年噻唑生產(chǎn)線（2#車間、1#車間東側(cè)）、1500噸/年硫代卡巴肼生產(chǎn)線（3#車間）、3000噸/年三嗪酮生產(chǎn)線（4#車間、1#車間西側(cè)）、300噸尿嘧啶生產(chǎn)線（8#車間）、700噸樟腦磺酸（其中DL-樟腦磺酸200噸，D樟腦磺酸250噸，2021年L樟腦磺酸250噸）生產(chǎn)線（8#車間、9#車間）。5#車間、6#車間已拆除，轉(zhuǎn)位三酮生產(chǎn)線（7#車間）已停用。

（三）企業(yè)污水站基本情況

污水站主要設(shè)施和系統(tǒng)：RTO裝置，主要處理各車間、污水處理系統(tǒng)產(chǎn)生的尾氣；MVR裝置，主要是脫除廢水中的鹽分；廢水生化系統(tǒng)，主要把廢水中的有機(jī)物轉(zhuǎn)化為簡單的無機(jī)物等，經(jīng)污水生化系統(tǒng)處理，達(dá)標(biāo)排放。

（四）企業(yè)污水站廢水收集池情況

事故發(fā)生區(qū)域?yàn)閬問|公司污水站污水處理工段廢水收集池，原設(shè)計(jì)單位為宜興永元環(huán)保有限公司。污水處理區(qū)域占地面積約6000㎡，污水設(shè)計(jì)處理量約700m³/d。污水站廢水儲存調(diào)節(jié)布局設(shè)置2個廢水收集調(diào)節(jié)池和4個廢水收集池，分別編號為1#、2#、3#、4#、5#、6#：1#、2#為廢水收集調(diào)節(jié)池，每個池長12.5米，寬5.8米，深度4米，容積278.4m³；3#、4#、5#、6#為廢水收集池，每個池長12.5米，寬2.9米，深度4米，容積139.2m³。事故發(fā)生時，1#廢水收集調(diào)節(jié)池存有廢水約230m³，其中：三嗪酮生產(chǎn)車間（四車間）來的廢水約140m³左右，RTO堿洗塔廢水和噴淋循環(huán)廢水約90m³左右。

（五）企業(yè)污水站廢水來源及主要成分

污水來源主要由三嗪酮車間（四車間）生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的廢水、RTO裝置的堿液吸收塔廢水、RTO裝置循環(huán)冷卻水等構(gòu)成。三嗪酮生產(chǎn)過程中廢水中含有氯化鈉、鹽酸和微量的三嗪酮；RTO裝置等堿液吸收塔廢水含有硫氫化鈉、硫化鈉、氫氧化鈉等成分，主要采用MVR蒸餾脫鹽+生化工藝進(jìn)行處理；MVR進(jìn)水采用pH值調(diào)節(jié)、MVR蒸餾工藝，經(jīng)污水生化系統(tǒng)處理，達(dá)標(biāo)排放。pH值調(diào)節(jié)過程中有硫化氫氣體產(chǎn)生，在密閉空間內(nèi)容易造成有毒有害氣體集聚。

（六）企業(yè)污水站廢水處理工段廢水收集池改造情況

2020年9月16日，中衛(wèi)市生態(tài)環(huán)境局中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)分局聯(lián)合寧夏中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)管理委員會經(jīng)發(fā)局對化工有限公司進(jìn)行了環(huán)保檢查，并于2020年11月2日下發(fā)《關(guān)于責(zé)令寧夏亞東化工有限公司環(huán)保問題整改的通知》，要求對MVR工段的廢水調(diào)節(jié)池和冷凝水收集池進(jìn)行加蓋密封。2020年11月15日，該公司制定了《關(guān)于環(huán)保局檢查發(fā)現(xiàn)問題的整改方案》，按照整改方案，組織實(shí)施環(huán)保設(shè)施技術(shù)改造項(xiàng)目，該項(xiàng)目沒有委托有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)，自行采購玻璃鋼進(jìn)行了封閉安裝，對加蓋后的安全風(fēng)險(xiǎn)沒有進(jìn)行識別。2021年8月28日，該公司組織專家對“寧夏亞東化工有限公司環(huán)保設(shè)施技術(shù)改造項(xiàng)目”進(jìn)行了環(huán)境保護(hù)竣工驗(yàn)收，驗(yàn)收通過。

2021年5月19日，亞東公司50000標(biāo)準(zhǔn)立方米/每小時有機(jī)廢氣蓄熱式熱氧化焚燒項(xiàng)目取得寧夏中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)管委會頒發(fā)的《寧夏回族自治區(qū)企業(yè)投資項(xiàng)目備案證》（項(xiàng)目代碼2020-640925-26-03-007503）。2021年12月，該項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專家組評審復(fù)核后通過。申報(bào)了《寧夏亞東化工有限公司50000標(biāo)準(zhǔn)立方米/每小時有機(jī)廢氣蓄熱式熱氧化焚燒項(xiàng)目》建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響登記表，登記表中項(xiàng)目產(chǎn)生生產(chǎn)廢水包括堿洗塔、水洗塔在噴淋廢氣時產(chǎn)生的噴淋廢水進(jìn)入廠區(qū)現(xiàn)有污水處理站處理。2021年12月，亞東公司組織人員對《50000標(biāo)準(zhǔn)立方米/每小時有機(jī)廢氣蓄熱式熱氧化焚燒項(xiàng)目》進(jìn)行了環(huán)境保護(hù)竣工驗(yàn)收后投入使用。

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年6月3日14時40分左右，按照日常工作習(xí)慣，亞東公司污水站MVR工段操作工張某某到MVR工段1#廢水收集調(diào)節(jié)池的觀察取樣口檢測pH值，MVR工段操作工張某某配合張某某加堿調(diào)節(jié)1#廢水收集池廢水pH值。當(dāng)張某某打開1#廢水收集調(diào)節(jié)池觀察取樣口覆蓋物棉被后，中毒倒在1#廢水收集調(diào)節(jié)池觀察取樣口平臺上，操作工張某某發(fā)現(xiàn)張某某倒下后，立即前去施救，也中毒倒在1#廢水收集調(diào)節(jié)池觀察取樣口平臺上。

6月3日14時50分左右，污水站廢水處理工段操作工劉某某看到污水站廢水處理中控室內(nèi)電腦畫面顯示生化池溶解氧低，使用對講機(jī)呼叫污水處理站MVR工段操作工張某某、張某某，呼叫多遍，沒有人回應(yīng)，便到廢水收集池邊去查看，發(fā)現(xiàn)有安全帽在1#廢水收集調(diào)節(jié)池平臺下面，感覺情況不對，登上1#廢水收集調(diào)節(jié)池爬梯，看到張某某、張某某倒在1#廢水收集調(diào)節(jié)池觀察取樣口平臺上。劉某從爬梯上跑下來，立即用對講機(jī)呼叫MVR工段人員前往施救；隨后趕來的污水車間副主任申某某上到1#廢水收集調(diào)節(jié)池的觀察取樣口平臺救人，也暈倒在平臺上；當(dāng)班班長張某和二車間副主任高某某也跑上平臺施救張某某，將張某某拉至1#廢水收集調(diào)節(jié)池爬梯處，兩人感覺頭暈，急忙往回退了幾步，也暈倒，過了幾分鐘后，兩人蘇醒過來了；操作工孫某某等人將暈倒的申某某抬至七車間西門口；污水處理站主任申某某、操作工劉某等其他救援人員將張某某抬至八車間東門口、將張某某抬至七車間西門口；公司總經(jīng)理牛某和安全總監(jiān)展某某、安環(huán)部長張某某等人采取心肺復(fù)蘇、人工呼吸等救援措施對張某某、張某某等進(jìn)行施救。亞東化工公司安環(huán)部安全專員趙某立即撥打120急救電話。

15時40分許，兩輛120急救車先后到達(dá)，醫(yī)護(hù)人員對張某某、張某某采取了現(xiàn)場急救措施，并立即將張某某、張某某及參與救援出現(xiàn)不良反應(yīng)的申某某、申某某、高某某、張某、劉某5人送往中衛(wèi)市急救中心進(jìn)行救治。在前往急救中心途中，120醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)中毒的張某某、張某某已無生命體征。

6月4日18時許，申某某、高某某、申某某、張某、劉某5人轉(zhuǎn)至寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。6月10日，申某某、高某某、劉某康復(fù)出院。6月11日，張某康復(fù)出院。6月15日，申某某康復(fù)出院。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，市委書記、市長高度重視，立即作出批示指示，提出嚴(yán)格要求。市長、常務(wù)副市長、分管副市長、園區(qū)黨工委書記帶領(lǐng)園區(qū)管委會、公安、工信、生態(tài)環(huán)境、市應(yīng)急、衛(wèi)健委、消防等部門負(fù)責(zé)人立即趕到現(xiàn)場，啟動應(yīng)急救援預(yù)案，成立現(xiàn)場指揮部，組成了現(xiàn)場處置組、善后工作組、事故調(diào)查組和輿情管控組，在專家團(tuán)隊(duì)、藍(lán)天救援隊(duì)等指導(dǎo)下，全力以赴進(jìn)行現(xiàn)場處置工作，防止事故次生災(zāi)害發(fā)生。同時，自治區(qū)應(yīng)急管理廳、自治區(qū)生態(tài)環(huán)境廳領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)相關(guān)負(fù)責(zé)同志及中國化學(xué)品安全協(xié)會專家組趕赴事故現(xiàn)場，召開現(xiàn)場會議，傳達(dá)自治區(qū)領(lǐng)導(dǎo)批示精神，市長、常務(wù)副市長、分管副市長對事故調(diào)查、傷員救治、善后處理工作進(jìn)行了具體安排，提出了明確要求。

（三）技術(shù)檢測情況

2022年6月3日，寧夏回族自治區(qū)應(yīng)急技術(shù)中心對亞東公司污水站1#和2#收集調(diào)節(jié)池氣相進(jìn)行檢測。其中：1#污水收集調(diào)節(jié)池觀察孔平行位置H2S含量為275ppm（換算為389.6mg/m³），1#收集調(diào)節(jié)池觀察孔往下50cm位置H2S含量為985ppm（換算為1395.4mg/m³）。2#收集調(diào)節(jié)池觀察孔平行位置H2S含量為195ppm（換算為276.3mg/m³），2#污水收集調(diào)節(jié)池觀察孔往下50cm位置H2S含量為920ppm（換算為1303.3mg/m³），兩處氣體濃度均嚴(yán)重超標(biāo)。

（四）善后處理情況

市人民政府、中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)管委會和沙坡頭區(qū)及衛(wèi)健等部門全力做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬安撫和賠償?shù)裙ぷ�，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，妥善處理了善后工作，保持了社會穩(wěn)定。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成2人死亡，5人輕微中毒。直接經(jīng)濟(jì)損失約287.40萬元。

（一）事故直接原因

亞東公司污水站1#廢水收集調(diào)節(jié)池加蓋后形成密閉空間，在調(diào)節(jié)廢水pH值作業(yè)過程中產(chǎn)生H2S等有毒有害氣體并集聚，操作人員未佩戴防護(hù)用品打開1#廢水收集調(diào)節(jié)池觀察取樣口覆蓋物后，H2S氣體從觀察取樣口溢出，造成作業(yè)人員吸入H2S氣體中毒，救援人員未佩戴防護(hù)用品進(jìn)行盲目施救，導(dǎo)致人員傷亡擴(kuò)大。

（二）事故間接原因

1.廢水處理設(shè)施變更管理不嚴(yán)格。在污水站廢水收集池和廢水收集調(diào)節(jié)池上加蓋（組織實(shí)施環(huán)保設(shè)施技術(shù)改造項(xiàng)目），沒有委托有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)，自行采購玻璃鋼進(jìn)行了封閉安裝，形成了密閉空間，企業(yè)未嚴(yán)格執(zhí)行變更管理程序，未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析辨識，未及時修訂廢水處理有關(guān)安全操作規(guī)程。

2.未明確廢水存儲方式和安全注意事項(xiàng)。企業(yè)未明確RTO裝置的堿液吸收塔廢水、循環(huán)冷卻水、三嗪酮生產(chǎn)線排入企業(yè)污水站的存儲方式和安全注意事項(xiàng)。各種廢水在污水站廢水收集池和廢水收集調(diào)節(jié)池內(nèi)存在隨意混存問題，為硫化氫氣體產(chǎn)生形成有利條件。未對各種廢水儲存方式開展安全風(fēng)險(xiǎn)分析辨識。

3.環(huán)保處理設(shè)施監(jiān)督管理不力。企業(yè)環(huán)保設(shè)施運(yùn)行管理制度和操作規(guī)程不健全，未制定調(diào)節(jié)廢水pH取樣檢測安全操作規(guī)程，企業(yè)有關(guān)人員發(fā)現(xiàn)污水站廢水處理區(qū)域臭雞蛋味大，可能存在硫化氫氣體的問題后，沒有引起管理人員的重視，未有效監(jiān)督進(jìn)入污水存儲區(qū)域作業(yè)人員佩戴便攜式有毒有害氣體檢測儀和防毒面具進(jìn)行作業(yè)。

4.應(yīng)急培訓(xùn)處置不到位。企業(yè)污水站區(qū)域沒有設(shè)置防硫化氫氣體中毒有關(guān)警示標(biāo)志和應(yīng)急處置牌，沒有針對硫化氫氣體中毒事故進(jìn)行過演練，員工對硫化氫氣體中毒事故應(yīng)急處置措施不掌握、不熟悉，事故發(fā)生后救援員工，未佩戴防毒面具進(jìn)入事故現(xiàn)場施救，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。

5.企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人及各級管理人員沒有嚴(yán)格履行其安全生產(chǎn)職責(zé)，對發(fā)現(xiàn)的隱患，沒有引起相關(guān)管理人員的重視，未落實(shí)相應(yīng)的安全防范措施。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，亞東公司“6·03”硫化氫氣體中毒事故是環(huán)保設(shè)施安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位、安全防范措施未落實(shí)引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（來源：中衛(wèi)市應(yīng)急管理局；有刪減）