2022年5月17日上午8時(shí)54分，福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司10萬(wàn)方調(diào)節(jié)池上方外包作業(yè)人員違規(guī)用氬弧焊對(duì)除臭設(shè)施風(fēng)管漏點(diǎn)進(jìn)行焊接施工時(shí)發(fā)生燃爆，造成3人死亡，3人受傷，5#、6#池頂蓋坍塌，池頂除臭裝置損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失約1800萬(wàn)元。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、專家論證、人員問(wèn)詢、調(diào)閱資料、問(wèn)題核實(shí)和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施建議。

一、相關(guān)單位情況

（一）福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司。為福建海峽環(huán)保集團(tuán)股份有限公司獨(dú)立法人的全資子公司，10萬(wàn)方新調(diào)節(jié)池項(xiàng)目的實(shí)際管理單位。

（二）福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司。受福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司委托對(duì)10萬(wàn)方新調(diào)節(jié)池進(jìn)行除臭設(shè)施提升。

（三）福建省偉邦市政環(huán)保工程設(shè)計(jì)研究院有限公司，該公司投資入股福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司承攬的10萬(wàn)方新調(diào)節(jié)池的除臭設(shè)施提升項(xiàng)目；受福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司的法人代表俞果委托，該公司工程師陳連文負(fù)責(zé)10萬(wàn)方新調(diào)節(jié)池的除臭設(shè)施提升項(xiàng)目具體管理。

（四）福州嘉鑫華強(qiáng)金屬制品有限公司。陳連文聯(lián)系該單位為10萬(wàn)方新調(diào)節(jié)池除臭設(shè)施提升項(xiàng)目制作配套風(fēng)管。

（五）福州市紅廟嶺垃圾綜合處理中心，該單位為福州市城市管理委員會(huì)直屬事業(yè)單位，主要職責(zé)為承擔(dān)對(duì)生活垃圾進(jìn)行無(wú)害化處理和綜合利用工作。設(shè)有6個(gè)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，其中監(jiān)督一科、監(jiān)督二科、監(jiān)督三科等3個(gè)監(jiān)管服務(wù)科室負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)、環(huán)保等工作。

二、基本情況

（一）項(xiàng)目情況

1、10萬(wàn)方新調(diào)節(jié)池項(xiàng)目

該項(xiàng)目業(yè)主為福州市紅廟嶺垃圾綜合處理中心，市水務(wù)集團(tuán)為代建業(yè)主，新調(diào)節(jié)池于2018年12月建成，2020年1月16日市水務(wù)集團(tuán)組織整體工程竣工驗(yàn)收，2021年10月9日組織工程環(huán)�？⒐を�(yàn)收，實(shí)際管理單位為福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司。

2、10萬(wàn)方新調(diào)節(jié)池除臭設(shè)施提升項(xiàng)目

2022年2月28日，福州市紅廟嶺垃圾綜合處理中心下達(dá)《關(guān)于福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司臭味整改的函》，要求福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司進(jìn)行除臭整改，并列明7個(gè)臭源點(diǎn)，包括新調(diào)節(jié)池。

3月23日，福州市紅廟嶺垃圾綜合處理中心根據(jù)第三方檢測(cè)單位的檢測(cè)結(jié)果，仍有兩處超標(biāo)，向福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司下達(dá)《關(guān)于除臭效果的告知函》，要求繼續(xù)整改，解決臭氣問(wèn)題。

4月10日，福建致辰宇洋環(huán)保科技有限公司對(duì)福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司進(jìn)行臭氣監(jiān)測(cè)，并出具《福州市紅廟嶺循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園惡臭走航垃圾滲濾液處理廠項(xiàng)目日?qǐng)?bào)》。

4月15日，福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司向福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司提交除臭方案，并同意在取得效果后簽合同付費(fèi)。

4月18日，福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司進(jìn)場(chǎng)安裝除臭設(shè)備，4月25日，完成安裝，5月6日，福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司發(fā)現(xiàn)配套彎管有裂縫，5月16日上午，福建致辰宇洋環(huán)保科技有限公司派人到現(xiàn)場(chǎng)查看，下午羅華云、張斌到福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司處理裂縫，由于彎管處裂縫較大，2人無(wú)法用管箍和橡膠條進(jìn)行密封性處理，5月17日8點(diǎn)30分羅華云又帶3名作業(yè)人員進(jìn)場(chǎng)用氬弧焊焊接處理。

（二）事故經(jīng)過(guò)

2022年5月17日8點(diǎn)3０分，福州嘉鑫華強(qiáng)金屬制品有限公司４名作業(yè)人員羅華云、朱發(fā)明、張斌、范文龍駕乘車號(hào)為閩ＡＨ８３８Ｂ的本田越野車到達(dá)福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司新調(diào)節(jié)池門口，福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司董事長(zhǎng)徐國(guó)丹上前詢問(wèn)，羅華云拿出手機(jī)，把手機(jī)里安排施工的記錄翻給徐國(guó)丹看，其余３名作業(yè)人員先后從車上拿下氣瓶、電焊機(jī)、電線、插排等物件進(jìn)入新調(diào)節(jié)池門，到新調(diào)節(jié)池上方做作業(yè)準(zhǔn)備。隨后，徐國(guó)丹、羅華云、王其武、林晨亮陸續(xù)到新調(diào)節(jié)池上方。8點(diǎn)51分王其武清理完池頂垃圾手拿垃圾袋下池，徐國(guó)丹、林晨亮在池頂監(jiān)督作業(yè)人員施工。8點(diǎn)54分，作業(yè)人員準(zhǔn)備完畢，開始?xì)寤『缸鳂I(yè)，朱發(fā)明、張斌用手扶風(fēng)管，范文龍持焊槍操作，范文龍?jiān)诤傅诙�下時(shí)風(fēng)管發(fā)生燃爆，引爆新調(diào)節(jié)池5#、6#池內(nèi)可燃?xì)怏w，導(dǎo)致6#池頂蓋撕裂，大面積坍塌，5#池頂蓋部分坍塌，池上除臭裝置構(gòu)筑物斷裂移位，朱發(fā)明、張斌、范文龍被倒塌的除臭裝置構(gòu)筑物埋壓，徐國(guó)丹、林晨亮、羅華云掉落6＃污水池，造成徐國(guó)丹、林晨亮、羅華云3人死亡，朱發(fā)明、張斌、范文龍3人受傷，5#、6#池頂蓋坍塌，池頂除臭裝置損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失約1800萬(wàn)元。

（三）事故應(yīng)急處置情況

9時(shí)14分，福州市消防救援支隊(duì)指揮中心接到事故報(bào)警后，立即調(diào)派新店站、特勤二站、特勤三站、特勤四站、三坊七巷站、上浦站、鼓山站、戰(zhàn)勤保障處后援站、搜救犬隊(duì)共計(jì)9個(gè)消防站、20輛消防車、100余名消防救援人員、3條搜救犬趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。同時(shí)市應(yīng)急指揮部調(diào)動(dòng)應(yīng)急、公安、醫(yī)療、環(huán)保、燃?xì)�、排澇、民間救援隊(duì)等聯(lián)動(dòng)單位參與處置。參與施救人員總?cè)藬?shù)達(dá)300余人。17日10時(shí)18分、10時(shí)38分、11時(shí)24分，3名被困人員陸續(xù)被救出，第一時(shí)間送醫(yī)就診，生命體征平穩(wěn)。當(dāng)晚繼續(xù)搜救，18日6時(shí)許，發(fā)現(xiàn)3名被困人員，13時(shí)許，污水池中的3名遇難人員被成功轉(zhuǎn)移至地面。

三、事故直接原因

作業(yè)人員不了解作業(yè)的風(fēng)管內(nèi)充滿易燃易爆的混合氣體，未辦理動(dòng)火作業(yè)證，在沒(méi)有對(duì)需作業(yè)的不銹鋼管道進(jìn)行隔離、清洗、置換、監(jiān)測(cè)的情況下，進(jìn)行氬弧焊作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

四、間接原因

（一）福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)責(zé)任制不夠健全，未與承包單位福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司除臭設(shè)施提升項(xiàng)目施工及風(fēng)管維保進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理、安全監(jiān)管，未對(duì)需動(dòng)火作業(yè)的不銹鋼管道進(jìn)行隔離、清洗、置換、監(jiān)測(cè)，未制止羅華云等4名工人攜帶焊接設(shè)備到易燃易爆區(qū)域違規(guī)動(dòng)火作業(yè)。

（二）福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。未對(duì)除臭設(shè)施提升項(xiàng)目施工和維保進(jìn)行安全管理。未審核羅華云等4名工人的電焊工特種作業(yè)操作證，未告知羅華云等人調(diào)節(jié)池存在的危險(xiǎn)有害因素，未要求做好防范措施及事故應(yīng)急措施，致使羅華云等人在易燃易爆區(qū)域違規(guī)動(dòng)火作業(yè)。

（三）福州嘉鑫華強(qiáng)金屬制品有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。安全教育培訓(xùn)不到位，羅華云帶領(lǐng)未取得電焊工特種作業(yè)操作證的范文龍、朱發(fā)明、張斌違規(guī)進(jìn)行氬弧焊作業(yè)。

（四）福州市紅廟嶺垃圾綜合處理中心采取“1234安全工作法”，即一個(gè)核心目標(biāo)，兩條主線、三級(jí)監(jiān)管、安全風(fēng)險(xiǎn)四級(jí)管控等措施對(duì)中心內(nèi)所有企業(yè)進(jìn)行三級(jí)安全日常監(jiān)管。指導(dǎo)監(jiān)督檢查福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司不到位，對(duì)該公司在易燃易爆區(qū)域增設(shè)除臭設(shè)施過(guò)程中的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為失察失管。

（五）福州市城市管理委員會(huì)組織第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)和有關(guān)安全專家，開展全市生活垃圾無(wú)害化處置項(xiàng)目監(jiān)管工作。今年以來(lái)到事故發(fā)生前，機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、干部到紅廟嶺園區(qū)開展安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查累計(jì)22次。履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不夠到位，指導(dǎo)督促福州市紅廟嶺垃圾綜合處理中心和福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司安全生產(chǎn)工作浮于表面，未發(fā)現(xiàn)福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司未辨識(shí)出調(diào)節(jié)池內(nèi)氣體的易燃易爆風(fēng)險(xiǎn)。

（六）晉安區(qū)新店鎮(zhèn)政府未對(duì)紅廟嶺園區(qū)內(nèi)的企業(yè)開展監(jiān)督檢查，落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不夠到位。

五、事故性質(zhì)

福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司“5.17”燃爆較大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理意見

（一）免于追究責(zé)任人員

1、徐國(guó)丹，中共黨員，福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司董事長(zhǎng)，安全管理不到位，未制止福州嘉鑫華強(qiáng)金屬制品有限公司操作工對(duì)易燃易爆風(fēng)管動(dòng)火作業(yè)。在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

2、林晨亮，福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司生產(chǎn)設(shè)備室中控班班長(zhǎng)，未制止福州嘉鑫華強(qiáng)金屬制品有限公司操作工對(duì)易燃易爆風(fēng)管動(dòng)火作業(yè)。在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

3、羅華云，福州嘉鑫華強(qiáng)金屬制品有限公司股東，帶領(lǐng)員工違章作業(yè)。在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查處理人員

1、俞果，福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司總經(jīng)理，未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。建議移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查處理。

2、陳連文，福建省偉邦市政環(huán)保工程設(shè)計(jì)研究院有限公司工程師，實(shí)際負(fù)責(zé)新調(diào)節(jié)池除臭設(shè)施提升項(xiàng)目管理，未落實(shí)項(xiàng)目安全管理職責(zé)，對(duì)風(fēng)管制作維護(hù)單位福州嘉鑫華強(qiáng)金屬制品有限公司未進(jìn)行技術(shù)交底，安全培訓(xùn)，致使福州嘉鑫華強(qiáng)金屬制品有限公司工作人員不了解動(dòng)火存在燃爆風(fēng)險(xiǎn)。建議移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查處理。

（三）建議移送紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)一步調(diào)查處理的人員

對(duì)于在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的公職人員履職方面的問(wèn)題移交紀(jì)委監(jiān)委部門進(jìn)一步調(diào)查。

（四）建議由政府處理的單位

1、晉安區(qū)政府。對(duì)新店鎮(zhèn)政府未對(duì)紅廟嶺園區(qū)內(nèi)的企業(yè)開展監(jiān)督檢查，落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不夠到位失察，責(zé)成晉安區(qū)政府向福州市安委會(huì)作出書面檢查。

2、新店鎮(zhèn)政府。未對(duì)紅廟嶺園區(qū)內(nèi)的企業(yè)開展監(jiān)督檢查，落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不夠到位，晉安區(qū)政府對(duì)新店鎮(zhèn)政府進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

（五）建議進(jìn)行行政處罰的企業(yè)和個(gè)人

1、福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任不到位，對(duì)事故負(fù)有主體責(zé)任，建議由福州市應(yīng)急管理局予以行政處罰，由城市管理部門納入聯(lián)合懲戒對(duì)象。

2、福建致辰宇洋環(huán)保科技有限公司安全生產(chǎn)管理制度不健全，安全管理薄弱，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由福州市應(yīng)急管理局予以行政處罰。

3、福州嘉鑫華強(qiáng)金屬制品有限公司安全生產(chǎn)管理制度不健全，員工無(wú)證違章作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由福州市應(yīng)急管理局予以行政處罰。

4、王其武，福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司總經(jīng)理，安全管理不到位，建議由福州市應(yīng)急管理局予以行政處罰。

5、俞果，福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司總經(jīng)理，安全管理不到位，建議由福州市應(yīng)急管理局予以行政處罰。

6、羅維嘉，福州嘉鑫華強(qiáng)金屬制品有限公司法定代表人，安全管理不到位，建議由福州市應(yīng)急管理局予以行政處罰。

七、整改措施建議

（一）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司要認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙體系建設(shè)，強(qiáng)化外包隊(duì)伍管理，強(qiáng)化作業(yè)管理。全市各級(jí)各有關(guān)部門要把落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任作為安全生產(chǎn)首要工作來(lái)抓，以安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為抓手，推動(dòng)企業(yè)完善制度、建立體系，提升自我管理、自我運(yùn)行水平。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，全面細(xì)致地組織風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，落實(shí)管控措施，扎實(shí)開展隱患排查治理，嚴(yán)格作業(yè)審批，堅(jiān)決杜絕違章操作。

（二）強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。全市各級(jí)各有關(guān)單位要認(rèn)真落實(shí)行業(yè)管理和屬地管理責(zé)任，不斷強(qiáng)化和創(chuàng)新安全生產(chǎn)監(jiān)管措施，綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)和行政手段，不斷增強(qiáng)安全生產(chǎn)保障能力，建立健全安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化安全監(jiān)管力量，加大安全監(jiān)管和執(zhí)法力度，嚴(yán)厲查處違法分包轉(zhuǎn)包問(wèn)題。引導(dǎo)安全生產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)積極參與安全生產(chǎn)工作，通過(guò)依托專家查隱患、采用購(gòu)買服務(wù)等方式，指導(dǎo)幫助企業(yè)提升安全生產(chǎn)管理水平。

（三）舉一反三，防范類似事故發(fā)生。要加大培訓(xùn)力度，提高社會(huì)面對(duì)污水處理企業(yè)安全生產(chǎn)的重視，認(rèn)清污水處理企業(yè)危害因素的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)的巨大性，將污水處理企業(yè)納入高危企業(yè)管理。各級(jí)各有關(guān)部門要督導(dǎo)污水處理企業(yè)扎實(shí)開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，特別是要進(jìn)行系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理，做到“風(fēng)險(xiǎn)底數(shù)明，隱患及時(shí)清”，確保生產(chǎn)安全、平穩(wěn)。